医疗保险政策“明白纸”之异地就医篇

问 1、什么叫异地就医？

　　答：异地就医是指基本医疗保险参保人员在其参保关系所在统筹地区以外（不包括国外及港、澳、台地区）定点医药机构发生的就医、购药行为，简单来说就是参保人的医保“参保地”和实际的“就医地”不一致，分为“省内（跨市）异地”和“跨省异地”两种情况。

问 2、异地就医结算政策很复杂吗？

　　答：异地就医政策很简单，三句话十五个字。

1.就医地目录。省内异地就医执行参保地药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准；跨省异地就医执行就医地药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准。2.参保地待遇。异地就医执行参保地的起付线、支付比例和最高支付限额。3.就医地管理。就医地经办机构要为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理，包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监控、医疗费用的审核等。

问 3、参保人员办理异地就医备案登记，有哪些渠道？

答：如需在异地实现住院、门诊费用直接结算，需提前进行备案，备案成功后即可持卡或电子凭证在异地定点医院异地就医直接结算。省内异地自行外出就医直接结算“免备案”。

线下备案方式：转诊医院和医保窗口；

线上备案方式：参保人通过宿州医保微信公众号、安徽医保公共服务微信小程序、国家医保异地就医APP、安徽政务服务网、皖事通线上申请异地就医备案。网上备案流程和操作说明均可在宿州市医疗保障局、宿州市数据资源局等网站查询。

问 4、哪些人员可以申请办理异地就医？

答：参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理异地就医直接结算。

（一）异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地统筹区外工作、居住、生活的人员。

（二）临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

问 5、退休参保职工办理异地安置，如何办理？

答：对于在异地生活且户口已转入居住地的参保人员，可通过网络申报，也可到医保窗口现场办理。

1.申请人提供申报材料；

2.医保经办机构受理后审核；

3.审核通过的将申请人异地就医信息备案上传并通知参保人员，审核未通过的告知原因。

注：所需材料：

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

2.异地安置认定材料（户口簿首页、本人页和本人常住人口登记卡或长期居住证明）；

3.《         省（区、市）异地就医登记备案表》。

　　问 6、退休参保职工办理异地安置手续后，可以更换或取消原安置地吗？

　　答：可以，持身份证和更换地长期居住证明材料（原件或者复印件均可），即可办理变更。异地安置等异地长期居住人员备案有效期为长期，备案信息如需变更，应在6个月后向参保地医保经办机构申请。

　　问 7、异地安置人员异地就医发生的医疗费用如何结算？

　　答：异地安置人员选择在异地联网定点医院就医的，其普通住院费用可直接刷卡结算，门诊特殊病种按规定在参保地医保部门开通后到具备条件医院可即时刷卡结算；选择在异地未联网定点医院就医的，登记备案后，其普通住院费用按我市基本医保政策回参保地医保经办机构手工报销。参保人员在省内异地联网定点零售药店购药，均可直接刷卡结算。

　　问 8、参保人员跨省转院有备案期限吗？

　　答：异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员备案长期有效，备案后信息如需变更，应在6个月后向参保地医保经办机构申请。临时外出就医人员备案后，12个月有效，有效期内根据病情需要可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务，变更就医地的应重新备案。

　　问 9、参保人员市外转院就医如何办理手续？

　　答：参保人员所属参保地最高等级医院无法救治的，可申请转异地就医。城镇职工由所在参保地最高级别医院办理，城乡居民由医共体牵头医院办理。医院医保科（办）领取《宿州市基本医疗保险异地转院备案登记表》，由相关专业副主任及以上医师填写转院就医理由，科室主任及分管院长签署意见，并经定点医院负责医疗保险管理的科室审核同意并盖章后，报参保地医保管理部门备案登记。参保人员持本人社会保障卡或医保码，直接到就医地办理入院及出院结算。

　　问 10、参保人员安置或备案到市外异地就医后医疗费用如何结算？

　　答：有两种结算方式，一是直接结算，在就医医院结算窗口直接结算，参保人支付结清应由个人承担的费用，属于医保基金支付的费用，由医保经办机构与定点医院按规定支付。二是手工报销，即参保人员在没有开通异地就医联网结算的定点医院先行垫付全部的医疗费用，后携带发票原件（或电子发票）、电子发票承诺书、盖章的费用清单、出院小结、疾病诊断证明和本人身份证、银行卡复印件到参保地经办机构服务窗口办理报销手续，费用超过一万元的另需提供加盖骑缝章的全套住院病历复印件。

问 11、异地就医为什么提倡实行直接结算？

　　答：省心：在就医医院当场报销，不用操心能不能报销，报销多少问题；省时：不用浪费时间跑回去报销，也不用等待报销费用到账；省力：不用在参保地和就医地、定点医院和医保经办机构之间来回奔波；省钱：不用垫付医疗费用，也不用支付来回奔波的路费。

　　问 12、长三角门诊异地联网如何结算？

　　答：宿州市参保人员在上海、江苏、浙江等长三角地区异地就医，均可持医保卡进行门诊费用直接结算。

　　如需在长三角城市实现门诊费用直接结算，需提前进行备案，即可在长三角定点医院异地就医直接结算。

　　问 13、我省基本医疗保险“省内大病无异地”政策内容是什么？

答：自2022年10月1日起，凡患有7个试点病种疾病，即肾衰竭、肝衰竭、垂体腺瘤、主动脉夹层（A型）、颈静脉孔区肿瘤、帕金森、大面积烧伤（多处三度烧伤），在试点5家省属医院，包括中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）、安徽医科大学第一附属医院、安徽医科大学第二附属医院、蚌埠医学院第一附属医院、皖南医学院第一附属医院（弋矶山医院），符合疾病诊断和手术操作规定，在上述医疗机构住院治疗的我市参保群众，不受医保转诊转院备案规定限制，执行参保地二级和县级医院起付线及报销比例。自2023年1月4日起，试点病种“主动脉夹层（A型）”，新增试点医院：安徽省胸科医院。

问 14、公务员医疗补助、城镇职工大病医疗保险、城乡居民大病保险等报销费用可在跨省异地就医定点医院一并结算吗？

答：可以实行“一单制”结算。参保人员异地就医时，只需结算应由个人承担的费用。

问 15、临时外出异地就医职工报销待遇如何？

答：异地转诊就医人员、因工作或旅游等原因异地急诊抢救人员及其他临时外出就医人员，在参保统筹地区外的医保定点医疗机构就医的，执行下列异地就医报销政策：

（一）省内异地就医。异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的省内异地就医人员，职工医保报销比例在参保地相同级别医疗机构基础上下降5个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降15个百分点。

（二）跨省异地就医。异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的跨省异地就医人员，职工医保报销比例在参保地相同级别医疗机构基础上下降10个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降20个百分点。省外异地就医大病保险各段报销比例同步下调。

问 16、异地就医患者怎样才能直接结算？

答：参保人员可以通过各级医保经办服务窗口、医保工作站、电话备案、宿州医保微信公众号、安徽医保公共服务微信小程序、皖事通APP、国家医保服务平台APP等方式，根据每个人的具体情况选择备案类型进行异地就医备案。

参保地备案上传成功的异地就医患者可在异地就医联网定点医院直接结算。

问 17、备案后到联网直接结算医院就医，仍刷不了卡怎么办？

答：参保人可按照具体情况分步骤办理：

（1）跨省支持社保卡或电子凭证；省内支持社保卡以及临时社保卡或电子凭证。

（2）检查备案到的就医地行政区划编码是否有误。

（3）备案前需检查此人是否有职工和居民多账户。多账户情况下需要到中心选择好可用账户后再备案。

（4）备案审批的开始日期和结束日期是否包含本次出入院时间段。

（5）是否有有效的备案信息，备案审批的状态是否是已审批。

（6）省内住院免备案，但如需进行省内异地就医门诊刷卡等仍需备案。

（7）卡鉴权失败，卡号不符；是否更换三代卡。

（8）市卡库无信息；社保卡未办理或者未激活；社保卡证件超过有效期或非参保地的社保卡需要到市社保卡卡管中心办理。

问 18、异地就医有哪些情况需要手工报销？

答：在没有开通异地就医联网结算的定点医疗机构就医或者因系统原因没有直接结算的可先自行垫付全部医疗费用拿回参保地手工报销。

问 19、手工报销需要哪些材料？

答：需要发票原件（或电子发票）、电子发票承诺书、盖章的费用清单、出院小结、疾病诊断证明和本人身份证、银行卡复印件到参保地经办机构办理报销手续。费用超过一万元的另需提供加盖骑缝章的全套住院病历复印件。 

问 20、手工报销办理时限是多久？

答：手工报销的报销时限为从材料准备齐全递交的30个工作日内。

问 21、城镇职工异地就医备案的具体流程是什么？

答：城镇职工医保异地就医备案的具体流程如下：

 

宿州市城镇职工异地就医备案流程图