医疗保险政策“明白纸”之生育保险篇

问 1、职工生育保险待遇包括哪些内容？

答：职工生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。其中生育医疗费用包括：

（一）妊娠和分娩期间所必需的检查费、接生费、手术费、住院费和药费；

（二）施行计划生育手术的医疗费用；

（三）生育并发症和计划生育手术当期并发症的医疗费用；

（四）法律、法规规定的其他项目费用。

问 2、职工生育享受的待遇包括哪些内容？

答：一是机关事业单位，其职工享受生育医疗费报销待遇，女职工在产假期间的工资由用人单位发放；二是企业用人单位，其女职工享受生育医疗费待遇和生育津贴待遇；三是灵活就业人员，享受生育医疗费待遇和生育补助金待遇；四是领取失业保险金人员在参加生育保险期间生育的，与参保地企业职工享受同等生育保险待遇。

问 3、职工生育津贴待遇如何享受？

答：符合享受生育津贴待遇的女职工，应当在生产日期的3个月后6个月内，持生育出院小结、生育住院结算单、身份证和银行卡复印件等材料到医保局服务窗口或通过网络政务服务网宿州分厅（手机皖事通APP）申领生育津贴（操作方法：打开手机皖事通APP--点击首页右上角“办事大厅”--点击页面最上栏“部门服务”--选择“宿州市医疗保障局”--点击“生育津贴申领”根据提示上传相关申领材料）。

问 4、职工生育津贴的办理时限？

答：根据《安徽省医保部门政务服务事项“全省一单”编制标准（2023版）》规定，生育保险生育津贴支付的办结时限是10个工作日。

问 5、男职工配偶没有参加过任何社会保险，生育费用能报销吗？

答：男职工配偶未参加社会保险，享受生育医疗费限额补助待遇。根据《宿州市城镇职工生育保险市级统筹实施办法》第八条规定，男职工配偶未参保，生育医疗费待遇补助限额为1000元，限额以内按实际费用结算，超过限额部分由个人自付。

问 6、异地生育费用可以报销吗？

答：享受异地生育报销待遇的分三种情况：

（1）转诊。参保职工因生育医疗确需转统筹区外诊疗的，要由统筹区内长期居住地二级及以上生育保险定点服务机构提出转诊意见、医保中心备案后方可转出。

（2）驻外和选择随异地父母（或配偶）异地居住人员的就诊。上述人员要先到参保地医保中心办理相关登记审批手续（驻外人员需所在单位开具证明；随异地父母（或配偶）就诊的人员需持异地派出所或居委会、村委会开具的证明，异地就诊医院必须为当地的医保定点医院）。

（3）急诊。参保人员在统筹区外因生育急诊住院，应在48小时内通知参保地医保中心登记备案。

以上三种情况的生育参保职工出院后，要携相关资料到参保地医保中心按照生育保险有关政策规定予以报销。

问 7、生育出现哪些并发症可报销？能报多少？

答：生育并发症指以下病种：异位妊娠、妊娠剧吐、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内窘迫、羊水过多（少）、肝内胆汁淤积症、妊娠高血压症、产后出血、子宫破裂、羊水栓塞、习惯性流产、产褥期感染等。计划生育手术并发症包含输卵管复通术、输精管复通术。职工生育并发症住院医疗费用，按照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

问 8、灵活就业人员发生的生育医疗费用按医保政策还是生育保险政策报销？

答：本人发生的符合生育保险政策规定的生育医疗费用，参照我市职工生育保险政策报销。

问 9、灵活就业人员生育补助金计发标准是什么？

答：安徽省上年度月平均最低工资第一档÷30天×98天。

问 10、灵活就业人员生育补助金的发放方式是怎样的？

答：参照我市现行的职工生育津贴发放方式，为一次性发放。

问 11、职工生育津贴实行“免申即享”吗？

答：按照企业生育保险缴费率缴费且在定点医疗机构进行生育医疗费用直接结算的参保女职工，无需提交申请，医保经办机构通过医保信息平台直接获取生育结算相关信息，核定发放生育津贴。

一、辅助生殖技术项目

问 1、辅助生殖技术纳入医保支付政策实施时间？

答：自2024年8月1日执行。

问 2、纳入医保支付的辅助生殖技术有哪些？

答：将“取卵术、胚胎培养、胚胎移植、组织、细胞活检（辅助生殖）、人工授精、单精子注射、精子优选处理、取精术”8个辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付范围。

其中，“取卵术、人工授精、精子优选处理、取精术”4个项目按照甲类管理，不设个人先行自付比例；

“胚胎培养、胚胎移植、组织、细胞活检（辅助生殖）、单精子注射”4个项目按照乙类管理，个人先行自付比例统一为10%。

问 3、哪些情况使用辅助生殖技术可以纳入医保报销？

答：我省职工、居民医保参保人员在省内批准开展人类辅助生殖技术且纳入医保定点管理的医疗机构（经卫生健康部门或军委后勤保障部门批准开展人类辅助生殖技术的医疗机构共25家）发生的辅助生殖门诊医疗费用，按规定纳入医保报销范围。参保群众在省外发生的辅助生殖技术门诊费用不可以报销。

问 4、辅助生殖技术医保报销待遇是怎样的？

答：参保人员在经卫生健康部门或军委后勤保障部门批准开展人类辅助生殖技术且纳入医保定点管理的省内医疗机构，实施辅助生殖技术的门诊费用按规定纳入医保报销。医保实行单行支付，不设起付线，政策范围内费用职工医保、居民医保报销比例分别为70%、50%，年度最高支付限额分别为1.5万元、1万元。个人负担费用可由个人账户支付，不纳入普通门诊统筹、职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险和医疗救助支付范围。

问 5、参加职工医保的灵活就业人员享受辅助生殖技术门诊报销待遇有等待期吗？

答：我市参加职工医保的灵活就业人员享受辅助生殖技术门诊报销待遇的条件与现行的灵活就业人员职工基本医疗保险享受条件（等待期）保持一致，为6个月。

问 6、参保群众在省内异地人类辅助生殖机构发生的辅助生殖门诊费用可以报销吗？

答：可以。参保患者在省内25家定点医疗机构发生的辅助生殖门诊费用，均可按规定享受医保报销，无需办理异地就医备案手续，报销比例、报销限额均不降低。

问 7、参保患者住院发生的辅助生殖技术费用可以报销吗？

答：不可以。新纳入医保支付范围的“取卵术”等8个辅助生殖类医疗服务项目仅限于在“辅助生殖门诊”医疗类别中使用；在其他医疗类别中若使用此类项目，均不纳入基本医保、大病保险、医疗救助等报销范围。

问 8、辅助生殖技术门诊费用每年均可以报销吗？

答：是。除取卵术、胚胎培养、组织及细胞活检（辅助生殖）、单精子注射4个项目，参保患者每人、每项目终生最多可报销3次外，其余符合规定的辅助生殖技术门诊费用均可纳入每年度报销限额之中。

问 9、“辅助生殖门诊”就医费用医保能否直接结算？

答：能。参保人未成功联网直接结算的相关医疗费用，可凭相关材料向参保地医保经办机构申请手工报销。

问 10、省内批准开展人类辅助生殖技术且纳入医保定点管理的医疗机构有哪些？

答：安徽省内人类辅助生殖医保定点机构名单