【部门征集】关于征求调整城镇职工医保慢性病病种范围及医疗待遇政策意见的通知（征求意见稿）

各县区医保局、财政局、卫健委、市医保中心：

为维护城镇职工参保人员合法权益，提高人民群众对医保工作的获得感和满意度，经研究，决定对全市城镇职工医疗保险慢性病病种范围及医疗待遇进行调整，现将具体事宜通知如下：

一、调整方案

（一）慢性病病种范围

1.常见慢性病病种范围

高血压（2、3级）、慢性心功能不全、冠心病、脑出血及脑梗死（恢复期）、慢性阻塞性肺疾病、溃疡性结肠炎和克罗恩病、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍（非重性）、肾病综合征、弥漫性结缔组织病、脑性瘫痪、丙肝、戊肝、溶血性贫血、干燥综合症、间质性肺炎。

2.特殊慢性病病种范围

再生障碍性贫血（输血治疗）、白血病（放化疗）、血友病、精神障碍（重性）、恶性肿瘤（放化疗）、慢性肾衰竭（透析治疗）、器官移植术后（抗排异治疗）、心脏瓣膜置换术后（抗凝治疗）、血管支架植入术后（抗凝治疗）、肝硬化（失代偿期）、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后、心脏起搏器置入术后、斯蒂尔病、耐药结核病、粒细胞缺乏症。

（二）医疗待遇

1.常见慢性病医疗待遇

参保人员门诊诊治常见慢性病，符合基本医疗保险规定的医疗费用，年度起付线为200元，统筹基金支付比例为60%，单一病种的年度报销限额为1500元，两种及以上病种的年度报销限额为3000元。

2.特殊慢性病医疗待遇

参保人员门诊诊治特殊慢性病，符合基本医疗保险规定的医疗费用参照住院政策报销。

（三）其他事宜

1.宿州市城镇职工原门诊慢性病、门诊大病、门诊特殊病病种名称按统一城乡居民政策的病种范围执行，分为常见慢性病门诊和特殊慢性病门诊。

2.原经评审合格享受各类门诊统筹待遇的职工按新的政策执行。

3.城镇职工医保常见慢性病评审工作原则上每年组织一次，各县区负责辖区范围内的申报评审认定工作，具体申报评审的时间、程序由各县区自行确定，评审结果应在评审工作结束后15个工作日内上报市医疗保障局备案；特殊慢性病随时申报，办理时限不超过五个工作日。

4.参保职工需持二级及以上级别医院住院病历前往参保地经办机构申请办理常见慢性病和特殊慢性病，常见慢性病申报时病程不得少于一年，当年审批次年享受待遇，特殊慢性病调整后待遇自2020年1月1日开始执行。

二、工作要求

各县区局、市医保中心应提高政治站位，从解民忧、惠民生、保民安、顺民心的角度出发，按照本调整方案的要求，组织常见慢性病及特殊慢性病的认定工作，并对信息管理系统进行相应改造调试，确保政策调整能按照时间节点正式实施。             

    附件：关于《调整城镇职工医保慢性病病种范围及医疗待遇政策》的起草说明

    电话：0557-3060358

                 

                            2019年10月11日

附件：

关于《调整城镇职工医保慢性病病种范围及医疗待遇政策》的起草说明

 

 

一、起草背景和依据

我市城镇职工医保的慢性病病种范围及医疗待遇目前仍执行《宿州市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》宿政发〔2011〕29号文件的规定，已经近十年未调整。无论病种范围和医疗待遇均不能适应城镇职工参保群众的慢性病就医需求。特别是今年 7月1日，《宿州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》实施后，城乡居民的慢性病病种范围和医疗待遇远远高于城镇职工参保人员。广大城镇职工调整慢性病病种范围和医疗待遇的呼声越来越大，引起领导和社会各届的广泛关注。

二、《调整通知》的主要内容

本次调整工作按照“提标扩面，和城乡居民政策保持相对一致”的原则进行。下面主要给各位领导汇报下保障待遇方面较以往政策的变化。

（一）慢性病病种范围

1.常见慢性病病种范围由7种调整到35种。

原病种范围（7种）：高血压病高度危险组（高血压病II期）、高血压病极高危险组（高血压病III期），中度慢性乙型肝炎、重度慢性乙型肝炎，糖尿病，精神病（指情感性精神病、精神分裂症和癫痫），冠心病，帕金森综合症，系统性红斑狼疮。

现病种范围（35种）：高血压（2、3级）、慢性心功能不全、冠心病、脑出血及脑梗死（恢复期）、慢性阻塞性肺疾病、溃疡性结肠炎和克罗恩病、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍（非重性）、肾病综合征、弥漫性结缔组织病、脑性瘫痪、丙肝、戊肝、溶血性贫血、干燥综合症、间质性肺炎。

2.特殊慢性病病种范围调整至20种。

原政策是按照大病病种（恶性肿瘤的放疗和化疗，慢性肾功能不全的透析治疗，再生障碍性贫血的输血，器官移植手术后服抗排异药物治疗）及特殊病种（慢性肾功能不全失代偿期（氮质血症期、肾功能衰竭期），丙型肝炎）分别规定，共六种疾病。

现病种范围（20种）：再生障碍性贫血（输血治疗）、白血病（放化疗）、血友病、精神障碍（重性）、恶性肿瘤（放化疗）、慢性肾衰竭（透析治疗）、器官移植术后（抗排异治疗）、心脏瓣膜置换术后（抗凝治疗）、血管支架植入术后（抗凝治疗）、肝硬化（失代偿期）、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后、心脏起搏器置入术后、斯蒂尔病、耐药结核病、粒细胞缺乏症。

（二）医疗待遇

1.常见慢性病医疗待遇

原待遇：参保人员门诊诊治长期慢性病，符合基本医疗保险规定的医疗费用，在一个自然年度内累计超过200元以上，单种长期慢性病1200元（在职职工年度报销限额为700元、退休人员年度报销限额为800元）、两种及以上长期慢性病1600元以内（在职职工年度报销限额为980元、退休人员年度报销限额为1120元），在职职工、退休人员统筹基金支付比例分别为70%、80%。

新待遇：参保人员门诊诊治常见慢性病，符合基本医疗保险规定的医疗费用，年度起付线为200元（全年度仅收一次）；单一病种的年度报销限额为1500元，统筹基金支付比例为70%；两种及以上病种的年度报销限额为3000元，统筹基金支付比例为60%。

2.特殊慢性病医疗待遇（均参照住院政策执行）

参保人员门诊诊治特殊慢性病，符合基本医疗保险规定的医疗费用参照住院政策在Ⅰ类医疗机构直接报销,一个自然年度仅收一次起付线，谈判抗癌药、抗排异治疗药实行“双通道”模式，在Ⅰ类医疗机构不能满足用药需求的情况下参保职工可选择在Ⅰ类零售药店购买。

三、征求意见的情况

9月20日形成初稿后在三次征求县区医疗保障局意见，并二次向市卫健委、市财政局等单位征求意见，已按各单位反馈的意见对方案进行了修改和完善。方案定稿后请我局法律顾问进行合法性审查，经审查无意见。

关于《调整城镇职工医保慢性病病种范围及医疗待遇政策》的起草说明.doc