【规范性文件】宿州市医疗保障局宿州市财政局关于印发《宿州市欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法》的通知

宿医保秘﹝2021﹞14号

 

各县（区）医疗保障局、财政局∶

现将修订后的《宿州市欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施 办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

宿州市医疗保障局    宿州市财政局

2021年5月27日

 

宿州市欺诈骗取医保基金行为 举报奖励

实施办法

 

第一章  总则

 

第一条 为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金违法行为，确保医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险 法》《医疗保障基金使用监督管理条例》和安徽省医疗保障局、 安徽省财政厅联合印发《安徽省欺诈骗取医保基金行为举报奖励 实施办法》等法律法规，制定本实施办法。

第二条 公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对 我市医疗保障经办机构工作人员、定点医药机构及其工作人员、 参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关 线索，经查证属实，应予奖励的，适用本办法。

鼓励各县区医疗保障部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗 保障基金行为进行监督举报。举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其 工作人员的，以及受上述部门和机构委托，从事医疗保障基金监 管和经办服务等医保业务工作的公民、法人或其他社会组织，举报与其受委托职能相关的欺诈骗取医疗保障基金行为，不适用本 办法。

本办法所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职 工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险 以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

第三条 各县区医疗保障部门负责涉及本辖区医疗保障基 金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

市医疗保障部门受理的跨地区举报，由两个或以上县区医疗 保障部门分别调查处理的，相应县区医疗保障部门分别就涉及本 辖区内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

第四条 本办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括∶

（一）涉及定点医药机构及其工作人员的欺诈骗保行为。

1.分解住院、挂床住院;

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开 药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费;

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品， 接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保 障基金结算 ;

7.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证 明材料，或者串通他人虚开费用单据;

8.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

9.虚构医药服务项目;                 

10.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

（二）涉及参保人员的欺诈骗保行为。

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

2.重复享受医疗保障待遇;

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、 实物或者获得其他非法利益;

4.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;

5.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的;

6.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（三）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为。

1.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的;

2.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

 

第二章  举报途径

 

第五条 各县区医疗保障部门应当向社会公布本级举报电 话。同时扩充网站、邮件、电子邮箱、APP等举报渠道，也可统 筹利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报。举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报，也可以同时通过多种渠道进行举报。

第六条 举报人可以直接向属地医疗保障部门进行举报，也 可以向上级医疗保障部门进行举报。

第七条 举报人可实名举报，也可匿名举报。本办法所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。但如果举报人希望获得举报奖励，需提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励 。

  

第三章  举报受理及办理

 

第八条 举报人提供的欺诈骗保线索必须具体、明确，且被举报的行为应属于本办法第四条规定范围。如果举报人提供的主要事实、证据事先已经医疗保障行政部门掌握，应自接到举报后 15 个工作日内告知举报人，并做好相关证明材料保管备查工作。医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15 日内提出是否立案调查的意见。对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后 5个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。对所有有效举报，均应建立案卷，按举报时间顺序登记备案，并且记载举报时间、渠道、详情、受理情况等信息。对不予受理 举报要记录不予受理的原因等相关情况，对于受理的举报，且举报人希望获得举报奖励的，应当将举报人提供的有效身份信息及联系方式进行登记。

第九条 对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自 受理之日起 30 个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责 人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集 体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

第十条 办结的举报案件，医疗保障部门应当将登记案件进 行结案，并且注明调查处理情况及办结时间。

第十一条 医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不 得泄露举报人相关信息。举报材料及办理过程中的有关材料，应 当遵守保密规定，不得私自摘抄、复制、扣押、销毁;因泄露举 报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

第十二条 严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人， 或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。

 

第四章  奖励资金保障

 

第十三条 各县区医疗保障部门设立举报奖励资金，纳入同 级政府预算，接受财政、审计等部门的监督检查。

 

第五章  奖励条件及标准

 

第十四条 奖励的条件∶

举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励∶

（一）举报情况经查证属实，被举报事项造成医疗保障基金 损失或因举报避免医疗保障基金损失;

（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政 部门掌握;

（三）举报人选择愿意得到举报奖励。

第十五条 奖励的标准∶

查实欺诈骗保金额1000 元以上（含本数，下同）1万元以下（不含本数，下同）的，给予500元奖励;1万元以上3万元以 下的，给予800元奖励;3 万元以上5万元以下的，给予1000元 奖励;5万元以上的，在奖励1000 元的基础上按查实欺诈骗保金 额的1%增加奖励金额，最高不超过10万元。举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，在举报奖励金额基础上增加20% ，最高不超过10万元。查实欺诈骗保金额1000元以下的（不含本数），欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额、但举报内容属实的，以精神 奖励为主，可视情给予适当奖品。举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。

 

第六章  奖励审批发放程序

 

第十六条 奖励的审批∶

各县区医疗保障部门在案件查结后，对于符合奖励条件的案 件，应当提出拟奖励对象和奖励金额，并注明有关事项，经集体 讨论研究后做出奖励决定。

第十七条 奖励的申领发放∶

1.对符合奖励条件的举报人，各县区医疗保障部门应及时 主动通知举报人申领奖励，并做好记录。

2.举报人接到领奖通知后60日内，凭本人有效证件到各县 区医疗保障部门进行申领;逾期未申领的，视为放弃领奖权利。 举报人无法现场申领奖金的，可说明情况并提供本人身份证明、 银行账号，由各县、区医疗保障部门通过银行汇至举报人指定的 账 户 。

3.两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报 时间以第一举报人为奖励对象。举报顺序以医疗保障部门受理举 报的登记时间为准。联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖 励，奖金由举报人协商分配。

4.对同一举报人在各级医疗保障部门举报同一案件的，由最 终办理该案件的医疗保障部门予以奖励，不重复奖励;对同一举 报人提起的两个或者两个以上有包含关系的举报事项，相同内容 部分不重复奖励。各县区医疗保障部门应使用便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖金。

第十八条 举报奖励资金的支付，按照国库集中支付制度有 关规定执行。各县区医疗保障部门支付举报奖金时，应当严格审核，防止骗取冒领。

第十九条 奖金发放后，应保存好相关转账凭证等资料，做 好材料归档等工作。

 

第七章  附则

 

第二十条 各县区地区医疗保障和财政部门可依据本办法， 结合当地实际，对相关程序等作出进一步细化规定。

第二十一条 本办法由宿州市医疗保障局、宿州市财政局负 责解释，自印发之日起执行。

第二十二条 原《宿州市欺诈骗取医保基金行为举报奖励实 施细则（试行）》不再执行。