【文字解读】《宿州市医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》政策解读

为深入贯彻省委、省政府和市委、市政府关于加强医保基金 监管的决策部署,持续加大医保基金监管力度,严厉打击医保领 域违法违规行为,巩固基金监管高压态势,深度净化医保基金运 行环境,坚决守好人民群众"看病钱救命钱",根据《安徽省医疗保障局关于做好2022年度医保基金监管工作的通知》（皖医秘书〔2022〕11号），印发了《宿州市医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》（宿医保秘〔2022〕4号）。现就有关内容解读如下： 

一、制定背景及依据

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，是维护社会平稳运行、解决群众疾病医疗后顾之忧的“压舱石”。党中央、国务院高度重视医保基金监管工作，省局先后下发《安徽省医疗保障局关于征求2022年度医保基金监管工作计划的通知》和《安徽省医疗保障局关于做好2022年度医保基金监管工作的通知》，对2022年医保基金监管工作作出了科学部署。市医保局认真贯彻落实党中央、国务院、省委、省政府和省医保局决策部署，根据《安徽省医疗保障局关于做好2022年度医保基金监管工作的通知》（皖医秘书〔2022〕11号），我市印发了《宿州市医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》（宿医保秘〔2022〕4号），以坚决态度、扎实部署、有力行动，严厉打击各类欺诈骗保行为。

二、制定意义和总体考虑

给医保基金监管工作提供制度保障，明确各部门监管职责，各部门在行使监管职能时有依据、有原则；提高两定机构对维护医保基金安全重要性的认识，积极营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围，从而强化医药机构自主监管机制，推进医药卫生、医保行业自律；对建立统一的智能监控系统和实行大数据筛查监管作了明确部署，推广使用信息技术，推动医保基金监管工作朝着智能化、数据化方向发展。

三、研判和起草过程

随着打击欺诈骗保的力度不断加大，社会各界渐渐意识到维护医保基金安全的重要性，虽然先后出台了《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规，但是维护医保基金安全是一项“长久战”，需要不断发现问题、解决问题、规避问题，2022年1月27日，省医保局下发《安徽省医疗保障局关于征求2022年度医保基金监管工作计划的通知》，2022年2月8日，市医保局经认真学习研究，反馈无意见，2022年2月28日，省医保局印发《安徽省医疗保障局关于做好2022年度医保基金监管工作的通知》（皖医秘书〔2022〕11号），为贯彻落实这一文件精神，2022年3月14日，我局草拟《宿州市医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》（宿医保秘〔2022〕4号），经法规科审核，于2022年3月17日正式下发。

四、工作目标和主要任务

《宿州市医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》分别从提高思想认识,扛起监管责任、强化监督检查、创新监管方式、深化协同配合、完善监管体系、加强宣传教育、严守纪律红线7个方面，明确了全年工作重点。通过严格定点协议管理、强化医保医师管理、坚持全覆盖检查、开展飞行检查、组织交叉互查、注重清底彻查、强化专项整治、加强监管力量、实施驻点监督、实行联系督导，强化医保部门常态监管。通过明确部门监管职责、推进部门信息共享、常态开展部门会商、建立案件移送制度、推行医保信用监管、探索异地协同监管6项措施，强化相关部门联合监管。通过实行举报奖励制度、聘请社会监督员监督、借助第三方力量监管、定期曝光典型案例4项措施，强化社会力量协同监管。通过推动医药机构加强自我管理、推进医药卫生医保行业自律2项措施，强化定点医药机构自主监管。通过建立统一的智能监控系统和实行大数据筛查监管2项措施，强化大数据智能监管。

五、创新举措和保障措施

在省局下发文件基础上，我市在探索智能监控方面，对标学习先进地区，搭建场景智能监控平台。

通过强化组织领导、做实全覆盖检查、加强宣传培训、推进智能监控和审核系统使用和严肃责任追究等多项举措保障2022年全市医保基金监管工作稳步推进。

六、解读人及政策咨询服务电话

解读人：宿州市医疗保障局基金监管科科长张海宏

咨询电话：0557-3912110

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