序号

病种名称

病种编码

（ICD-10医保版）

治疗方式

治疗编码

住院天数

乡镇医疗机构

定额标准（元）

1

冠状动脉粥样硬化性心脏病

125.103

内科综合治疗

ZLFS00373

治疗天数≥8

1430

2

支气管肺炎

J18.000

内科综合治疗

ZLFS00373

治疗天数≥8

1200

3

女性盆腔炎

N73.902

妇科综合治疗

ZLFS00373

治疗天数≥7

1170

4

带状疱疹不伴有并发症

B02.900

内科综合治疗

ZLFS00373

治疗天数≥8

1230

5

泌尿系统结石

N20.900

内科综合治疗

ZLFS00373

治疗天数≥7

1000

6

外痔

K64.809

门诊手术治疗

ZLFS00338

治疗天数≥3

1500

7

肛瘘

K60.300

门诊手术治疗

ZLFS00338

治疗天数≥7

3000

8

翼状胬肉

H11.000

门诊手术治疗

ZLFS00338

治疗天数≥7

1480

9

眩晕综合征

H81.901

内科综合治疗

ZLFS00373

治疗天数≥7

1350

10

腱鞘囊肿

M67.400

门诊手术治疗

ZLFS00338

治疗天数≥7

1700

时间

第7-10天

主要

诊疗

工作

□通知患者及家属明日出院 

□向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期 

□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 

□再次向患者及家属介绍患者出院后注意事项，出院后治疗和家庭保健 □患者办理出院手续，出院 

重

点

医

嘱

出院医嘱：

□通知出院 

□依据病情给予出院带药及建议 

□出院带药 

医生

签名

日期

住院第1-3天

住院第3-5天

主要

诊疗

工作

□询问病史及体格检查

□进行病情初步评估

□上级医师查房

□进行初始经验性抗感染治疗

□开医嘱，完成病历书写

□上级医师查房

□核查辅助检查结果，向上级医师汇报

□病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物

□根据病情变化给予进一步处理

□观察药物不良反应

□书写病程记录

重

要

医

嘱

长期医嘱：

□呼吸内科一～三级护理常规（根据病情）

□饮食

□抗菌药物，尽量保证给药前完善病原学检查

□祛痰镇咳剂

□吸氧（必要时）

□吸痰（必要时）

□雾化吸入（必要时）

□其他治疗

临时医嘱：

□血尿便常规 PCT CRP

□生化检查（含白蛋白、肝肾功能、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、电解质、血糖等）

□胸片

□病原学检查及药敏

□心电图

□其他检查

长期医嘱：

□呼吸内科一～三级护理常规（根据病情）

□饮食

□抗菌药物

□祛痰镇咳剂

□吸氧（必要时）

□吸痰（必要时）

□雾化吸入（必要时）

□对症治疗

临时医嘱：

□胸部CT（酌情）

□其他检查

主要

护理

工作

□入院宣教，介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估，护理计划

□密切观察患者情况

□静脉取血，用药指导

□协助患者完成实验室检查及辅助检查

□观察患者一般情况及病情变化

□保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分泌物

□协助排痰

医师

签名

日期

出院前5-7天

住院日第7-10天

（出院日）

主要

诊疗

工作

□上级医师查房

□评估治疗效果

□确定出院后治疗方案

□完成病程记录，详细记录医嘱变动情况（原因和更改内容）

□进行体格检查

□完成出院小结

□向患者及其家属交代出院后注意事项

□预约复诊日期

重

要

医

嘱

长期医嘱：

□呼吸内科一～三级护理常规（根据病情）

□饮食

□抗菌药物

□祛痰镇咳剂

□吸氧（必要时）

□吸痰（必要时）

□雾化吸入（必要时）

□对症治疗

临时医嘱：

□复查血常规、胸片

□根据需要，复查有关检查

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要

护理

工作

□观察一般情况及病情变化

□保持皮肤清洁、□腔清洁

□观察疗效、各种药物作用和副作用

□出院准备指导，包括疫苗接种建议

□详细告知注意事项

□告知药物使用方法

□出院宣教

□帮助患者办理出院手续

医师

签名

时间

第1-3天

第4-10天

主要

诊疗

工作

□询问病史，完成体格检查

□完成首次病程记录及住院记录

□初步拟定综合治疗方案

□观察下腹痛、腰骶痛及带下情况

□与患者及家属沟通，交代病情及注意事项

□完善辅助检查

□根据临床症状判断病情

□上级医师查房，根据病情调整治疗方案

□根据检查结果，并予相应处理

□观察下腹痛、腰骶痛及带下情况

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□妇科护理常规

□三级护理

□普食

□卧床休息

□抗生素静滴

□红外光理疗

临时医嘱：

□完善入院检查：

□妇科检查

□血常规、尿常规、大便常规

□出凝血时间

□血沉、肝功能、肾功能

□心电图、盆腔超声检查

□梅毒抗体、艾滋病抗体、乙肝两对半检测

□阴道分泌物检查

□宫颈管分泌物检测支原体、衣原体、淋球奈瑟菌

长期医嘱：

□妇科护理常规

□三级护理

□普食

□卧床休息

□抗生素静滴

□红外光理疗  

临时医嘱：

□对症处理

医师

签名

时间

住院第3-6天

住院第7-10天

（出院日）

主要

诊疗

工作

□ □上级医师查房

□ □注意观察皮疹及疼痛变化，及时调整治疗方案

□ □观察并处理治疗药物的不良反应

□ □患者或其家属签署“自费用品协议书”、□“输血治疗同意书” （泛发性或出血坏死型患者需使用丙种球蛋白疗法时）

□ □主治医师进行诊疗评估，确定患者是否可以出  院

□ □完成出院小结

□ □向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期

□ □并发恶性肿瘤的患者告知其前往相应科室治疗

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ □抗生素：根据创面培养及药敏结果用药

□ □丙种球蛋白（必要时）

□ □停糖皮质激素（根据病情）

□ □停止痛药（根据病情）

临时医嘱：

□ □复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖（必要时）

长期医嘱：

□ □停/调整抗生素（根据创面培养及药敏结果）

临时医嘱：

□ □出院带药

□ □门诊随诊

主要

护理

工作

□ □观察患者病情变化

□ □创面护理

□ □指导患者办理出院手续

□ □出院后疾病指导

医师

签名

时间

住院第4-5天

（术后第1-2天）

住院第6-7天

（出院日）

主要

诊疗

工作

□观察病情

□观察排尿情况

□上级医师查房

□完成病程记录

□嘱患者下地活动，拍片

□观察病情

□上级医师查房

□安排出院

□完成出院病程记录

□向患者及家属交代出院后注意事项

□拔尿管

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□三级护理

□酌情拔尿管

临时医嘱：

□输液

□静脉使用抗菌药物

出院医嘱：

□今日出院

□出院带药：抗菌药物、基础药、酌情应用预防结石及排石药物

主要

护理

工作

□术后饮食饮水指导

□术后生活指导

□指导介绍出院手续

□出院用药指导

□医嘱定期复查

医师

签名

时间

住院第1天

（门诊手术）

住院第2天

（术后第1天）

住院第3天

（出院日）

主要

诊疗

工作

□病史询问，体格检查

□进行相关检查

□完成病历

□上级医师查看患者，制订治疗方案

□医患沟通，签署手术知情同意书，通知手术室，急诊手术

□手术24小时内完成手术记录、术后首次病程记录

□上级医师查房

□评估辅助检查结果

□观察术后病情：排便情况、有无便血、切□情况（分泌物、水肿等）

□完成术后病程记录

□切□换药

□观察术后病情

□确定符合出院指征

□向患者交代出院注意事项、复查日期

□完成病历

□通知出院

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□普外科护理常规

□术前禁食

□二级护理

临时医嘱：

□急查血常规、尿常规

□肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查

□急查心电图、胸片

□必要时行直肠、乙状结肠硬镜或纤维肠镜检查

□术前准备（通便灌肠、术前镇静、备皮等）

□抗菌药物使用

□今日门诊行血栓性外痔切除术

长期医嘱：

□普外科护理常规

□二级护理

□半流饮食（创面较大或有肛周缝合切□者，应先禁食1~2天，并限制排便）

□抗菌药物使用

□坐浴bid

□肛门部理疗bid（红外线治疗、激光照射治疗等）

□□服软化大便药、消水肿药

临时医嘱：

□创面渗血较多时，加用止血药

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要护理

工作

□患者一般状况资料登记，建立护理记录

□术前准备

□术后护理

□观察患者一般状况，营养状况

□嘱患者保持肛门清洁，切忌用力排便

□记录患者一般状况，营养状况

□嘱患者出院后继续注意保持大便通畅，保持肛门局部清洁

医师

签名

时间

住院第1天

住院第2天（手术日）

住院第3天

（手术后第1天）

诊疗

工作

□病史询问，体格检查

□完善相关检查

□上级医生查房

□制定治疗方案

□医患沟通

□完成术前小结

□手术

□补液

□观察病情变化

□书写手术记录

□书写术后病程录

□换药

□拔除尿管（备选）

□查房

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□普外科护理常规

□流质

□三级护理

临时医嘱：

□新入院病人检查

□心电图

□胸片

□行肛瘘切开、肛瘘挂线或肛瘘切除术

□术前准备（肠道准备、备皮）

长期医嘱：

□普外科护理常规

□保留导尿（备选）

□禁食

□一级护理

临时医嘱：

□抗炎补液对症治疗

长期医嘱：

□普外科护理常规

□流质

□二级护理

临时医嘱：

□换药1次

护理工作

□办理入院手续并入院介绍（环境、设施、制度、人员等）

□询问病史和评估症状和体征

□按三级护理要求落实护理措施

□完成入院各项护理评估（包括入院护理评估、自理能力评估、跌倒危险因素评估、压疮风险因素评估以及外科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估），根据评估结果落实相应护理措施

□饮食指导：流质

□静脉采血

□相关检查配合指导

□落实各项术前准备

□心理支持，缓解焦虑

□疾病相关健康教育和手术相关知识指导

□按一级护理要求落实术后基础及专科护理措施

□密切观察病情变化和伤□情况

□完成术后各项护理评估（包括自理能力评估、跌倒危险因素评估、压疮风险因素评估、危重患者MEWS预警评估以及外科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估），根据评估结果落实相应护理措施

□疼痛评估并镇痛泵使用指导

□术后活动指导

□呼吸功能锻炼，鼓励咳嗽咳痰

□各类管路评估、护理及指导

□术后饮食指导：6小时后流质

□按二级护理要求落实术后基础及专科护理

□观察病情变化和伤□情况

□早期下床活动指导并协助下床

□按医嘱停止导尿管

□停止使用镇痛泵并继续疼痛评估

□饮食指导：流质

□指导患者每日早晚及便后用1：5000高锰酸钾溶液或温水坐浴

医师

签名

时间

住院第_4-7天

（术后第2-5天）

诊疗

工作

□出院

重

点

医

嘱

临时医嘱：

□今出院

□换药

护理工作

□指导办理出院结账手续

□出院宣教（疾病认识及日常保健、用药指导、伤□、活动、饮食、坐浴、随访指导）

医师

签名

日期

住院第1天

住院第2天

（手术日）

主要

诊疗

工作

□询问病史及查体

□上级医师查房

□完成眼科特殊检查：AB超、角膜测厚

□完成术前小结、病历书写

□完成眼科特殊检查

□上级医师查房，术前评估

□签署有关知情同意书

□完成手术记录及术后病程

□上级医师术后查房，向病人及家属交代病情及术后注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□眼科三级护理常规

□饮食（普食/糖尿病饮食/其它）

□抗生素眼液

临时医嘱：

□测眼压

□外眼像（必要时）

□验光

□泪液分泌试验（必要时）

□眼部AB超 腹部彩超（必要时）

□角膜测厚（必要时）

□血常规、尿常规、大便常规

□ □肝肾功能、电解质、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病筛查

□ □胸片、心电图

长期医嘱（术后）：

□眼科二级护理常规

□饮食（普食/糖尿病饮食/其它）

□抗生素、糖皮质激素眼液

□非甾体类滴眼液（必要时）

临时医嘱：

□局麻下单纯翼状胬肉切除术

主要

护理

工作

□入院宣教（环境、规章制度、饮食、治疗、检查、用药、疾病护理等）

□入院护理评估

□执行医嘱、生命体征监测

□执行医嘱、生命体征监测、观察患眼情况

□健康宣教：疾病相关知识

□术后心理与生活护理

医师

签名

日期

住院第3-7天

主要

诊疗

工作

□上级医师查房

□观察角、结膜伤□、炎症反应、眼球运动等

□完成病程记录

□决定出院时间

重

点

医

嘱

长期医嘱（术后）：

□眼科术后二级护理常规

□饮食（普食/糖尿病饮食/其它）

□抗生素、糖皮质激素眼液

□非甾体类滴眼液（必要时）

临时医嘱：

□视力、眼压、外眼像（必要时）

□出院医嘱：抗生素、糖皮质激素眼液及非甾体类眼液（必要时），定期门诊复查

主要

护理

工作

□执行医嘱、生命体征监测、观察患眼情况

□健康宣教：疾病相关知识

□术后心理与生活护理

□出院指导：生活、饮食、用药等

医师

签名