【规范性文件】宿州市医疗保障局宿州市卫生健康委员会关于开展安宁疗护服务按床日付费试点工作（试行）的通知

 宿医保秘〔2024〕4号

 

各县（区）医疗保障局、卫生健康委员会，局属各中心：

为进一步完善多元复合式医保支付体系，更好地满足群众多层次、多样性医疗保障与健康服务需求，经研究，决定在全市范围内开展安宁疗护服务按床日付费结算试点工作。现将有关事宜通知如下：

一、基本原则

坚持医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，鼓励支持试点推进，在年度总额预算内公开透明、科学合理确定安宁疗护服务按床日付费预算。坚持平稳规范、分步实施的原则，有序推进试点工作。

二、适用范围

（一）试点机构。定点医疗机构填写《宿州市安宁疗护机构按床日付费申请备案表》（附件1），向所在地医保经办机构提出申请，经所在地医保、卫健部门联合审核合格后确定为安宁疗护按床日付费定点机构。市直及各县（区）试点医疗机构名单和核定的床位数要报市医保局和市卫生健康委备案。

（二）保障范围。在我市参保、符合《宿州市安宁疗护收治准入标准（试行）》的恶性肿瘤终末期住院患者。参保患者或家属同意在安宁疗护机构接受服务，并签署《宿州市安宁疗护服务按床日付费知情同意书》（附件2）。

（三）服务内容。以“提高恶性肿瘤临终患者生命质量”为宗旨，严格按照《宿州市安宁疗护收治准入标准（试行）》和《宿州市安宁疗护服务规范（试行）》要求，为恶性肿瘤终末期患者提供疼痛及其它症状控制、舒适照护等服务，并为患者及家属提供心理支持和人文关怀。

三、医保准入与退出机制

（一）医保准入。各安宁疗护试点医疗机构要严格对照《宿州市安宁疗护病人病情（生存期）评估单》（附件3）、《Karnofsky（卡氏）功能状态评分标准》（附件4）等标准对患者进行评估，经评估符合准入条件的，按规定享受安宁疗护服务，安宁疗护按床日付费待遇享受期为90日（含90日）；患者实际住院时间超过90日（不含90日）的，各安宁疗护试点医疗机构要对患者进行评估，经评估符合准入条件的，继续按规定享受不超过30日（含30日）安宁疗护服务。参保人员一个年度内仅可享受一次安宁疗护按床日收付费。

（二）医保退出。参保患者自愿或因病情需要退出安宁疗护，或实际住院天数超过120日（含120日），其当次住院退出安宁疗护按床日付费，按普通住院方式结算。

四、结算办法

（一）安宁疗护服务实施医保基金总额预算下的按床日付费，床日费用结算标准包括基本医疗保险统筹基金支付和参保患者个人自付部分。医保基金支付额=床日标准×实际住院天数×医保支付比例；住院患者实行按项目付费，严格执行医保目录和待遇清单，按医保报销比例予以自付。床日付费结算费用高于当次实际费用的，结余部分由医疗机构留用；低于当次实际费用的，超支部分由医疗机构承担。（具体结算标准见附件5）。安宁疗护定额标准定期进行动态调整。安宁疗护患者床日内个人自付金额，按规定纳入大病保险、医疗救助、公务员补助等补充医疗保障。

（二）安宁疗护试点医疗机构住院总床日年度最高限额，按医保部门核定的安宁疗护支付床位数乘以365天计算，低于最高限额的按实际发生总床日确定，高于最高限额的医保基金不予支付。以上费用纳入各定点医疗机构年度总额指标范围管理。安宁疗护病例不纳入区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）范围。医保结算清单中“医保支付方式”应选择“安宁疗护”类型。

五、工作要求

（一）各县（区）医保部门、市医保经办机构要加强安宁医疗机构医保医师管理，完善医保信息系统，督促安宁疗护医疗机构及时完整上传医保结算清单，确保做好医保费用结算及统计分析工作。各级医保部门应将安宁疗护纳入协议管理，加强对安宁疗护定点医疗机构的监管。

（二）各县（区）卫生健康部门要强化管理指导，对开展安宁疗护服务医疗机构落实相关规定情况定期进行考核，规范服务行为，提升服务质量。要联合医保部门强化安宁疗护定点医疗机构收治患者进入条件和诊疗行为的监督检查，确保合理收治、合理诊疗，重点对患者实名制申报、服务内容、服务质量等进行考核，并与医保支付挂钩，确保医保基金安全合理使用。

（三）安宁疗护试点医疗机构应当为参保患者提供安全、整洁、舒适的就医环境。在诊疗护理过程中严格按医疗护理操作规程执行，要有力保障安宁疗护服务中所需的镇痛、麻醉等药物临床应用。要切实履行服务协议，依法依规开展诊疗服务。

本通知自2024年5月1日起执行，试点期限暂定一年。执行过程中发现问题，要及时向市医保局、市卫生健康委反馈。

 

附件：1.宿州市安宁疗护机构按床日付费申请表

2.宿州市安宁疗护服务按床日付费知情同意书

3.生命末期患者病情（预测生存期）评估量表

4.Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分标准

5.宿州市安宁疗护服务按床日付费结算标准

 

 

宿州市医疗保障局    宿州市卫生健康委员会

2024年4月1日

 

 

附件1

 

宿州市安宁疗护机构按床日付费申请表

 

附件2

 

宿州市安宁疗护服务按床日付费知情同意书

 

我是        病员的家属，性别    ，年龄     岁，我本人/亲人因患有                                等，已经属于疾病的晚期。根据治疗过程和当前的理化检查结果，由相关专家判定我本人/亲人的疾病对根治性治疗不再起反应，而且生命时间有限。根据我本人/亲人目前的身体状况，我们自愿到

                                         （机构名称）接受安宁疗护治疗，并同意按床日标准付费办法结算我本人/亲人住院期间产生的相关费用，我已按规定办理了入院手续。

我的意识清楚，认知功能健全，经家庭会议充分讨论和商量，都已经知道安宁疗护的含义是应用各种恰当的医疗措施，尊重生命和维护尊严，接受各种基本的医疗干预以及必要性的理化检查，尽可能提高生命质量和生存期。我代表全体家属同意签署本知情同意书。

患者：                  家属（委托人）：

身份证号码：               身份证号码：

主管医生：

医疗机构（盖章）         医保经办机构（盖章）

年  月  日               年  月  日

附件3

 

生命末期患者病情（预测生存期）评估量表

 

附件4

 

Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态

评分标准

 

* 得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受彻底的治疗。

* 得分越低，健康状况越差，若低于60分，许多有效的抗肿瘤治疗就无法实施。

附件5

 

宿州市安宁疗护服务按床日付费结算标准