关于开展医保基金专项治理自查自纠工作的通知

各县、区医疗保障局，市医保中心，市属定点医疗机构:

根据《宿州市医疗保障局关于开展2020年全市打击欺诈骗保专项治理工作的通知》和补充通知要求，现将我市医保基金专项治理自查自纠工作相关事宜通知如下:

一、自查自纠相关数据范围

自查自纠相关数据的起止时间为2018年1月1日至2020年5月31日。

二、自查自纠工作内容

（一）医保经办机构自查内容:

1.自查医保目录录入是否严谨、待遇政策维护是否精准、新冠肺炎救治保障政策是否落实到位;

2.自查内审制度是否健全、基金审核是否全面、履约检查是否到位;

3.自查是否存在违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、违规拖欠定点医药机构费用等行为;

4.自查内部人员是否存在“监守自盗”、内外勾结等违规违纪违法行为。

（二）定点医疗机构自查内容:

1.自查是否存在违反医疗服务价格规定,超标准收费重复收费、分解收费、打包收费、串换项目收费等行为;

2.自查是否存在虚增医疗服务、伪造医疗文书票据等行为;

3.自查常用治疗仪器的使用内涵(以仪器使用说为准)与收费项目内涵(以《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》皖医保办发〔2018〕10号为准，下同)是否一致，对照医院上传医保信息系统的仪器治疗收费项目进行真实性检查;

4.自查药品、耗材(含高值耗材及低值耗材)进销存账物是否相符;

5.自查执行医保用药范围的情况(2018年1月1日至2019年12月31日相关数据以《安徽省基本医疗保险药品目录》皖医保办发〔2018〕9号为准；2020年1月1日至2020年5月31日数据以《安徽省医疗保障局安徽省人力资源和社会保障厅关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险 和生育保险药品目录（2019年版）〉的通知》皖医保发〔2019〕47号为准。下同)是否一致;

6.自查是否存在降低收住院标准、虚假住院、诱导住院、空床住院、挂床住院、叠床住院及不合理诊疗等行为；

7.自查是否利用贫困人口、低保人员身份过度虚假检查、治疗等行为；

8.自查是否存在其他违规违纪违法行为。

（三）紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户自查内容：

1.自查医保基金专用账户管理制度是否健全,基金拨付审批机制是否完善;

2.自查审计整改是否到位;

3.自查是否按财务制度设立基金专用账户，是否建立基金结余分配相关制度;

4.自查是否侵占挪用医保基金以及违规使用医保基金等违规违纪违法行为。

三、自查自纠工作参考标准

以《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》（皖医保办发〔2018〕10号）、《安徽省基本医疗保险药品目录》（皖医保办发〔2018〕9号）、《安徽省医疗保障局安徽省人力资源和社会保障厅关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）〉的通知》（皖医保发〔2019〕47号）为标准，以宿州市医疗保障局编制的《宿州市医疗保障基金检查问题指南（第一版）》（以下简称《指南》）为参考开展。各县、区医疗保障局可结合实际情况，对《指南》内容进一步完善。

四、工作要求

（一）建立工作台账。各级医疗保障部门指导辖区内“两机构一账户”单位对本单位存在的问题进行自查，“两机构一账户”单位要参照专项治理工作标准建立自查自纠专项治理工作台账，明确自查自纠时间节点和进度安排，自查出的违规内容需列出明细。

（二）做好逐项整改。“两机构一账户”单位对自查出的问题要及时整改、逐项整改、逐条整改。经办机构整改项目经相关科室负责人、分管负责人和主要负责人签字确认后，逐个销号；定点医疗机构和紧密型医共体牵头单位整改项目经相关人员、科室主任、医保办主任、主管医保院长、分管院长和医疗机构主要负责人签字确认后，逐个销号。30日内将自查自纠的违规问题涉及医保基金退回各级医保部门。

（三）工作进展双周报。从5月8日起每2周上报市局“两机构一账户”单位自查自纠工作情况。各县区局上报“两机构一账户”单位自查自纠工作进展，市医保中心和5家市属医疗机构上报工作台账（附件1、2、3，5家市属医疗向市医保局和市医保中心分别报送）。报送时间为：5月8日、5月22日、6月5日、6月15日。电子版和书面同时报送，书面材料需加盖公章经主要负责人签字。

（四）工作原则。按照自查自纠从严从实开展、自查自纠发现的问题从宽处理工作原则，凡自查认真、纠正及时的，仅对自查出的违规资金依法依规进行收缴，不做放大处理；对自查自纠未发现、在抽查复查阶段被医保部门发现的问题，将按照相关规定坚决顶格处理，同时依法依纪，将相关责任单位和责任人移交纪委监委和相关部门处理。

宿州市医疗保障局联系科室：基金监管科，联系人：张海宏、闵伟，联系电话：0557-3912110，邮箱：szybjjjgk@163.com。

附件：

1.医保经办机构自查台账.docx

2.定点医疗机构自查台账.docx

3.紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户自查台账.docx

　　　　　　　　 2020年4月29日